2人中毒!重庆江东水务 “6·9”氯气泄漏事故调查报告出炉!

9月28日，重庆市北碚区应急管理局发布了《重庆江东水务有限公司》 “2022·6·细节如下：

重庆江东水务有限公司 “2022·6·氯气泄漏事故调查报告

2022年6月9日13时13分左右，重庆江东水务有限公司更换液氯气瓶时发生氯气泄漏事故。事故造成两名操作人员受伤，直接经济损失0.25万元。

事故发生后，北碚区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关规定，经北碚区人民政府授权，由区应急局牵头，重庆江东水务有限公司由区城管局、区总工会、区公安分局、两江新区水土高新技术产业园管委会组成·6·9氯气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请区纪委、区检察院参加。事故调查组按照科学严谨、法律法规、实事求是、注重实效、四不放过的原则进行了事故调查。事故调查组按照科学严谨、法律法规、实事求是、注重实效、四不放过的原则进行了事故调查。现将有关情况报告如下:

一、事故涉及单位(人员)及事故工点

(一)事故单位

重庆江东水务有限公司。法定代表人:谢成立于2012年6月14日，类型为有限责任公司。公司注册地址:重庆市北碚区水土高新技术产业园横一路1号。统一社会信用代码:915万59209490，经营范围:许可项目、生活饮用水(集中供水)。一般项目，从事城市给排水项目的投资、运营和建设管理；城市给排水供应和系统设施的管理；城市给排水处理设备设施的施工、安装和维护；仪器、消防设备、给排水材料、管件、管道、管道、销售、安装和维护；给排水工程设计和技术咨询服务；从事建筑相关业务（凭相关资质证书）；物业管理（凭资质证书执业）（除依法需要批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。取得取水许可证，编号：C500351S2021-0004。

(二)相关人员

谢正伦，男，28岁，身份证号码500*******，持有液氯操作证的重庆江东水务有限公司制水工，证号为：JKAY20210027年。事故发生时从事液氯气瓶更换，参与事故应急处置。

王江，男，48岁，身份证号码5102*******，持有液氯操作证的重庆江东水务有限公司制水工，证号为：APR1702000032发生时，从事液氯气瓶更换，参与事故应急处置。

(三)事故现场

在水处理过程中，重庆江东水务有限公司采用液氯作为消毒剂，加氯系统位于工厂西侧，占地415.35m2.事故地点在氯库内，事故发生时正在更换液氯气瓶。氯库内有4个液氯气瓶(含1个空瓶)，单个气瓶容重1t。

二、事故发生、应急救援和事故报告

(1)更换液氯气瓶的主要工艺

工具准备(铅垫、专用工具、氨)→检查空液氯气瓶所有阀门是否关闭，用氨水检查是否漏氯→拆下轭钳阀，拆下铅垫→轭钳阀清洁，除渣→清洁空瓶主阀，加油安全帽→将空瓶吊到指定位置，挂上标志→满瓶称重计量→将满瓶吊到操作位置→取下满瓶安全帽，检查主阀是否漏氯→轭钳阀连接口安装铅垫→连接满瓶与轭钳阀→慢慢打开满瓶主阀，用氨水检查是否漏氯→完善相关记录→正常使用。

(二)事故发生

2022年6月9日，重庆江东水务有限公司制水工谢正伦、王江计划根据工作安排更换加氯系统中的液氯气瓶，并将空瓶更换为满瓶。

12点28分，谢正伦、王江进入氯库开始作业。

12点54分，两人根据操作过程卸下空瓶，将满瓶连接到氯系统，然后王江微液氯气瓶主阀立即关闭，然后谢正伦用氨检查，发现少量氯泄漏（氨白烟），但未引起氯泄漏报警装置报警，然后两人离开氯库，氯挥发。

12点55分，两人再次进入氯库，王江再次微打开氯气瓶主阀，立即关闭，发现仍有少量氯泄漏，触发氯泄漏报警装置报警（报警浓度1ppm），漏氯回收装置联锁启动(启动浓度3)ppm)，两人立即撤离氯库。经两人判断，密封铅垫存在问题，导致氯泄漏。

13点04分，报警结束，氯泄漏回收装置关闭，两人再次进入氯仓库，拆除轭钳阀更换铅垫，按程序重新安装瓶，第二次安装后仍发现氯泄漏，氯泄漏报警装置再次报警，氯泄漏回收装置联锁启动，两人疏散氯仓库。

13点18分，由于氯泄漏报警装置和氯泄漏回收装置没有停止，两人戴着全面的防毒罩进入氯库检查情况。检查发现液氯气瓶阀门继续漏氯，需要紧急处理，然后两人退出氯库，准备堵塞。

13点22分，他们打电话给水生产组组长邹才华，邹才华向生产科科长胡学良报告，并安排谢正伦、王江等待现场监测进入氯库进行应急处置。

13点32分，邹才华到场后，谢正伦、王江穿戴好防化服、空气呼吸器等防护装备后，进入氯库尝试关闭液氯气瓶主阀，但发现主阀滑丝，无法关闭，于是两人决定卸下轭钳阀，回装主阀安全帽进行堵漏。在卸下轭钳阀后，未关闭的主阀直接暴露在外，氯气从阀嘴大量喷出。由于喷出的氯气压力过大，主阀安全帽无法回装。

13时35分，谢正伦因空气呼吸器佩戴不当导致呼吸阀脱离，吸入少量氯气，自行疏散氯库，并使用氯库外的喷淋装置自救。王江也撤离了。

13时36分，王江独自返回氯库，继续尝试堵塞泄漏。在多次重新安装主阀安全帽后，他去氯库的应急工具箱取出瓶阀的专用堵塞设备，试图堵塞主阀。然而，由于氯泄漏压力大，另一人单独操作，堵塞失败。

13时42分，王江撤离氯库。

(三)事故应急处置

液氯大量泄漏后，重庆江东水务有限公司主要负责人赶赴现场，立即组织封闭了氯库，组织对周边氯气含量进行监测，测出氯库周边氯气浓度为0.5ppm，氯气浓度为25ppm。拨打119报警电话，向北碚区城管局、两江新区水土高新技术产业园管委会报告，联系液氯气瓶供应商重庆蓝杰广顺净水材料有限公司，要求派技术人员处理。

14时25分，北碚区消防救援支队抵达事故现场，即在氯库周围区域喷洒稀释氯气，设置消防水幕。随后，区应急局、环保局、城管局、两江新区水土高新技术产业园管委会等单位到达事故现场参与应急处置。15时17分，重庆蓝杰广顺净水材料有限公司两名技术人员抵达现场，佩戴空气呼吸器和防化手套进入氯库，使用自制（非标准）液氯瓶阀堵塞工具堵塞，15时19分成功堵塞。经检测，氯库内液氯含量已低于警戒值(16:30左右)ppm），氯气未在氯库周围检测到，随后北碚区消防支队及相关单位陆续撤离。18时7分左右，重庆天原化工有限公司事故液氯气瓶生产厂家技术人员对事故液氯气瓶进行了回收处置，应急处置工作结束。

（4）事故报告及事故调查

事故发生后，重庆江东水务有限公司及时向北碚区应急局等单位报告事故情况。北碚区政府接到事故报告后，及时成立了事故调查组，调查组立即组织相关工作人员赶赴事故现场，进行现场调查、调查取证。重庆江东水务有限公司积极配合事故调查组的调查。事故没有造成不良的社会影响。

(五)其他相关信息

1.氯气泄漏:经核实，本次事故共泄漏液氯约42㎏。氯气泄漏未扩散至重庆江东水务有限公司工厂，不影响社会生产和生活秩序。

2.事故液氯气瓶处理：事故液氯气瓶号为121039，经重庆天原化工有限公司气瓶检验站检验合格。事故当天，厂家重庆天原化工有限公司已妥善处理。

3.氯泄漏回收装置：回收装置为9t-ca5/3000型，额定吸收能力3000kg。事故期间，与漏氯报警装置联锁启动，正常运行。

三、事故现场勘察情况

2022年6月10日，事故调查组组织专家进入事故现场进行调查，并通过询问事故发生和应急处置过程中的相关知情人员，核实事故相关情况。事故现场位于重庆江东水务有限公司氯库。事故现场示意图见图1。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成两人受伤，分别为：

1.重庆江东水务有限公司制水工谢正伦在事故中吸入氯气受伤，于6月13日出院。

2.重庆江东水务有限公司制水工王江在事故中吸入氯气受伤，于6月11日出院。

谢正伦、王江的医疗费用主要是直接经济损失，共计0.25万元。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

首先，在液氯气瓶更换过程中，安装的铅垫（密封效果）与事故液氯气瓶的阀嘴和轭钳阀没有紧密接触，导致少量氯泄漏；

第二，在氯泄漏处理过程中，重复开关事故液氯气瓶主阀至主阀滑丝，无法关闭，然后在主阀未关闭时卸下轭钳阀，导致事故液氯气瓶阀直接暴露，液氯喷射大量（压力约8kg）；

第三，在应急处置过程中，谢正伦因吸入氯气疏散氯库后，王江无法独自完成堵漏操作。

(二)间接原因

首先，处理决策不当。主要表现为谢正伦、王江在卸下轭钳阀前，没有考虑阀门直接暴露阀嘴的后果和自身应对能力；

二是应急处置技能不足。主要表现为谢正伦穿戴防护用具进入氯库堵漏，仅三分钟后因氧气呼吸器呼吸阀脱落，停止应急处置，疏散事故现场。

（三）事故性质

调查组通过分析事故的直接原因和间接原因，认定事故是一般生产安全责任事故。

六、行业监管部门和当地监管部门的调查

事故调查组按照有关规定开展了一案双查三责同追的相关调查。查阅相关资料后，未发现区城管局、两江新区水土高新技术产业园管委会及相关人员玩忽职守。

七、处理事故责任人员和责任单位的建议

一是事故未造成重伤或以上人员伤亡，直接经济损失不足300万元，无不良社会影响，事故调查未发现与事故直接因果关系的违法行为。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告调查处理条例》和《重庆市安全生产事故行政处罚裁量基准》，决定不予处罚。建议区城管局对重庆江东水务有限公司进行安全警示访谈。

二是重庆江东水务有限公司在事故调查过程中存在漏氯回收装置(9)t-ca5/3000型)未按规定定期检查检测的问题(与事故无因果关系)，建议区应急管理局依法另案办理。

八、事故预防及整改措施建议

1.重庆江东水务有限公司。从事故中吸取教训，提高应急响应能力，加强应急队伍建设，特别是突出应急意识和应急响应能力，加强应急演练，根据实际生产作业，确保实际作战、安全有效；进一步落实企业主要责任，严格落实日、周、月检查制度，加强安全设施设备检查，及时消除安全风险，杜绝生产安全事故。

2.区城市管理局。要坚决落实党政同责、一岗两责、共同管理的安全生产责任制，进一步落实行业监管责任，加强对企业的监管指导，督促企业及时消除事故隐患，完善应急管理，落实事故防范整改措施和建议。

3.两江新区水土高新技术产业园管理委员会。进一步完善监督检查内容，覆盖企业生产经营活动安全监督，增加执法检查频率和力度，认真落实地方监督责任。

重庆江东水务有限公司

“2022·6·氯气泄漏事故调查组

2022年7月15日

来源：重庆市北碚区应急管理局

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