2人重伤!华天环保水务(松原市)有限公司“6·15”一般中毒

近日，吉林省松原市应急管理局发布了《华天环保水务(松原市)有限公司》·一般中毒窒息事故调查报告。

2022年6月15日9时17分左右，宁江区雅达虹工业集中区污水处理厂发生中毒窒息事故，造成3人受伤，其中2人重伤，1人轻伤。

吉林省松原市宁江区应急局接到事故报告后，立即组织执法人员和专家到现场进行调查检查，询问事故相关人员，并向区委员会、区政府和市应急管理局报告事故，并向区政府提交关于成立"615"事故调查组请示。

事故调查组按照科学严谨、法律法规、实事求是、注重实效的原则，组织专家进行现场检查、调查取证，查明事故发生的过程、原因和人员伤害，确定事故性质和责任单位及相关人员的责任，对事故责任单位及相关责任人员提出处理建议，对事故原因及暴露问题提出事故预防整改措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

(一)事故单位概况

华天环保水务(松原)有限公司(以下简称华天环保公司)成立于2019年11月7日，经营范围包括技术开发、技术转让、技术咨询服务、环境污染控制设备、水处理设备及附件、通风采暖设备、除尘设备、垃圾渗滤液处理设备、实验设备、环保节能设备、市政基础设施运营环保工程、市政工程、建筑工程、园林工程、装饰工程、水利水电工程、机电工程、公路工程、防水防腐工程、河流、湖泊改造工程、管道安装服务、工程信息咨询服务（依法必须批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)污水处理厂项目及合同签订

2014年8月8日，宁江区政府召开专题会议，指示雅达虹工业集中区管委会负责雅达虹工业园区污水处理厂项目的建设和后期运营管理。污水处理厂于2015年开工建设，2018年11月竣工试运行，主要负责雅达虹工业集中区各企业的工业污水和生活污水处理，处理规模300 污水综合排放标准设计为0吨/日（GB8978-19 96)三级标准，处理后的污水通过管道输送至松原江北污水处理厂进行二次处理后排放至松花江。

2018年12月7日，宁江区雅达宏工业集中区管理委员会委托吉林华天环保集团有限公司运营管理，双方签署了雅达宏工业集中区污水处理厂特许经营服务项目协议，未签署专项安全生产管理协议，仅在协议第二十五条公共安全中约定了双方的安全责任。合同签订后，吉林华天环保集团有限公司注册子公司华天环保公司，负责污水处理厂的经营管理。

(三)安全监督

宁江区雅达虹工业集中区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款和第四十九条第二款，对承包商华天环保公司进行统一协调管理，定期进行安全检查和属地安全生产监督管理。

二、事故发生、救援及善后处理

(一)事故发生

华天环保公司在职员工14人，其中内勤1人，实验室1人 人，机动人员3人，分别是副厂长崔某宇、安全员张某辉、操作人员余某阳，其余9人分为三组，组长为潘某龙、黄某、孙某某，每组24小时休息48小时，实行三班倒制度，每天8:30交班。由于白班工作量大，公司将机动人员于某阳编到三个班组，只上白班，晚班或三个班组原有人员。三组主要负责工厂的正常生产和检查操作，监测各设施设备的运行情况，监测进水量和水质，调整提升泵和鼓风机的频率和剂量，发现设备故障或损坏后报告统一解决。如果不能进行内部维护，将进行外部维护操作。

工厂内有水解酸化排泥井、综合池外回流排泥井、生化池东外回流排泥井、生化池西外回流排泥井四口阀门操作井。这四口操作井也在三组的检查范围内。

2022年6月15日8时30分，班组长潘某龙、班组长黄某交接班。班组成员为张某、张某发、于某洋，填写《雅达虹污水处理厂交接班记录(厂区)》。值班记录包括沉砂池运行、细格栅运行、曝气机运行、推流器运行、搅拌机运行、污泥泵运行、进水流量计示、出水流量计示、接班电表、电能消耗等16个内容，以及工艺调整实施、下一班注意事项等。接手后，黄去长庆热电厂开供水阀，在海洋脱泥室检查设备，张和张到综合池和生化池检查，在检查过程中发现综合池外回流储罐液位和综合池外回流泵流量不匹配，两人来到综合池外回流排水阀井调试外回流阀。当时井内没有井盖，井周围没有安全警示标志。井内有一个梯子直接通向井底，井底有管道和排泥阀。下井前，他们没有向公司领导和组长汇报，没有检测井内气体，也没有采取任何安全防护措施。

9点17分左右，张顺着梯子下井，刚到井底就晕倒了。张某发看到张某晕倒后立即大喊大叫，同时立即下井救张某。这时，于某阳和黄某正在去脱泥间的路上。听到喊声后，他们立即赶到操作井，发现张某和张某都晕倒在地下。两人看到后，立即跑到办公楼叫人，期间黄某拨打了119救援电话。到达办公楼后，黄立即向生产副厂长崔报告，崔听到张、张晕倒在井里，立即让工人拨打119和120电话，安排工人到路边指导，然后办公楼工人知道，有些拿绳子，有些拿轴流风扇救人。文员戴某广听后，带着防毒面具赶到操作井，戴上防毒面沿着梯子下到井底，不久就晕倒了。

(二)应急救援和善后处理

崔某宇看到代某晕倒后，立即阻止他人下井救人，告诉大家等待119和120救援。随后，宁江区江北消防大队和120辆急救车相继赶到现场。消防队员先把两个氧气瓶放在井下给晕倒的工人补氧，然后一名消防队员穿上防护服和防毒面具下井救人。他先救了戴，然后是张，后是张。消防队员救出3人后，120辆救护车立即送往松原市中心医院抢救。事故发生后，宁江区应急局立即组织专家对事故现场进行检查。经检测，井内气体为硫化氢。

三、事故造成的受伤人员和经济损失

(一)受伤人员情况

1.张，男，华天环保公司经营者。2.张，男，华天环保公司经营者。

3.代某广，男，华天环保公司后勤文员。

(二)经济损失

目前，事故造成的直接经济损失约为180万元，直接和间接经济损失将在两名伤者出院后准确统计。

四、事故原因及性质认定

(一)直接原因

1.工人非法操作。张未遵守有限空间作业先通风、再检测、后作业的原则，进入操作井进行外回流阀调试。操作过程中未配备检测仪器、防毒面罩、安全绳等防护用品，造成事故。

2.盲目救援导致事故扩大。张中毒晕倒后，张、戴没有及时采取报警等措施，没有检测井内通风，没有佩戴呼气设备，采取其他安全保护，盲目救援，导致张重伤，戴轻伤。华天环保公司工人违反《工贸企业有限空间作业安全管理监督暂行规定》第二十三条第三条的规定，未制定应急救援计划，未对作业人员进行应急救援演练，导致事故伤亡扩大。

(二)间接原因

1.华天环保公司未对从事有限空间作业的人员进行专项安全教育培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理监督暂行规定》第六条的规定，未建立健全安全生产规章制度，建立安全风险分级控制和隐患排查处理双重预防机制；综合池外回流排泥阀井等危险因素较大的生产经营场所及相关设施设备未设置明显的安全警示标志，其安全管理人员未及时检查本单位的安全生产情况，及时调查生产安全事故隐患；未有效制止和纠正违法行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条款第三十五条、第二十五条款第（五）项、第（六）项的规定；未识别企业有限空间，建立有限空间管理账户，作业前未评估和制定有限空间作业计划，违反《工贸企业有限空间作业安全管理监督暂行规定》第七条°、第八条°的规定。违反上述法律法规的华天环保公司是事故的间接原因。

2.宁江区雅达虹工业集中区管委会安全监督站负责园区内企业的日常安全生产检查，未按照《吉林省安全生产委员会办公室关于印发的通知》中涉及有限空间作业企业重点检查事项的要求，对有限空间作业进行相应检查。

(三)事故类别和性质

1.事故类别:中毒窒息；

2.事故性质:华天环保公司6·中毒和窒息事故是一般生产安全责任事故。

六、事故预防和整改措施

针对事故暴露故教训，严格落实企业安全生产的主要责任，防止类似事故的发生，提出以下预防措施和建议∶

（1）华天环保公司应认真落实安全生产的主要责任

1.加强安全责任的落实。深入吸取事故教训，建立健全单位安全生产规章制度和操作规程，增加安全生产资金、材料、技术、人员投资，建立安全风险分级控制和隐患调查管理双重预防机制，完善风险防范和解决机制。

2.实施安全教育培训和安全技术披露制度。严格按照规定对员工进行安全教育培训和有限空间作业的专项安全培训和考核。未经培训合格的员工不得工作。同时，严格执行不同员工的岗位职责的安全技术披露制度，全面、详细地告知岗位安全操作程序和操作过程中的安全风险和预防措施，提高事故预防能力。

3.加强作业现场安全管理。一是按要求在事故作业井和公司所有有限空间作业现场设置安全警示标志；二是严格执行有限空间作业七禁要求，即无风险识别、通风检测、劳动防护用品、监控、电气设备、批准、培训演练；三是加强施工现场安全检查，严格督促本单位操作人员按照操作要求和安全操作规程进行施工作业，及时发现和制止作业过程中的违规行为。

(二)加强对有限空间作业的监督

宁江区有关部门应严格执行行业监管职责，严格按照区安全委员会办公室发布通知的要求，继续开展行业安全生产专项整改行动，特别是涉及有限空间运行安全风险调查管理和风险防治，加强执法检查，对安全生产违规行为，坚决依法严厉调查。

(三)严格执行属地监管职责

宁江区雅达虹工业集中区管委会要依法全面履行属地安全管理职责。一是进一步完善园区各类企业的安全生产检查、检查清单，特别是加强企业有限空间运行检查，根据吉林省安全生产委员会办公室发布的通知涉及有限空间运行企业重点检查事项四项要求，一旦发现违法运行，及时制止并通知相应的行业主管部门。二是做好辖区安全生产宣传教育培训和事故预警教育，特别是督促辖区生产经营单位加强事故隐患排查治理，及时发现和消除隐患，严格防止类似生产安全事故再次发生。

来源：松原市应急管理局

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